经典医案解析：李博鉴治白发案
学友之弟年方弱冠，体尚丰硕，每日研习学业，静心苦读，自恃强悍，常通宵达旦，晷无寸闲。近半年来，其白发日渐增多。情绪索然，诸遍求医，杂服汤丸，白发未减，反增失眠多梦，心烦易怒诸疾。自购七宝美髯丹，首乌延寿片，金匮肾气丸等药。服后未见寸功，白发反增多，彻夜难眠，自此神思大伤，忧虑寡欢，强以自宽，聊遣愁绪。及其来诊，其头发已花白大半，余视前医之方，皆补血益肾，壮阳固精之品。
观其舌，质绛苔黄，诊其脉，弦数有力。
治法：凉血清热，祛风益肾。
方药：丹皮60g，生地g，侧柏叶60g,女贞子60g，黑芝麻90g，旱莲草60g，桑叶30g，蚕沙30g。
共研细末，炼蜜为丸，每丸重10克，每日早晚各服一丸。
除服药丸外，嘱其戒除烟酒，力避烦恼，襟怀舒畅，服完一料后，患者发白已减少近半。遂信心倍增，愿继服药。余据其舌脉及兼证，于前方加入桑椹60克，首乌90克。共服四月余，前后两易其方，已乌发如初。失眠多梦，亦已痊愈。
——《燕山医话》
解析
白发主要见于两种人群，其一，老年白发；其二，青壮年白发。前者多因年老肾衰血弱所致，一般认为是人的正常生理性老化的结果，俗语有云：青丝成白头，就是说明了人体的一个自然衰老的过程。而后者由于是在青壮年出现了衰老的象征，因次多被视为是一种病理性表现。
白发，尤其是青壮年白发，俗称少白头，虽然历代医家对此都有一定的论述，但治疗起来仍是较为困难。目前多数医家认为本病多为气血亏虚，肝郁血热、肝肾不足等造成。老年人白发多责之气虚亏虚、肝肾不足，而青壮年之白发当多属肝郁血热。因人之年少，血气方刚，精力充沛，一般而言，很难出现明显的气血阴阳的亏虚。青壮年或思虑过多，郁而生热；或过于专心学业，焚膏继晷；或玩耍放纵，耗散阴液；或情志拂郁，久而化火，如此等等，便可引起肝阴不足，热邪伏血。所以滋阴清热当为基本大法。
李氏医案中，“学友之弟年方弱冠，体尚丰硕，每日研习学业，静心苦读，自恃强悍，常通宵达旦，晷无寸闲。”正合上述论点，年少之人，本当气血冲和，精气充裕，然“每日研习学业，静心苦读，自恃强悍，常通宵达旦，晷无寸闲”，故而阴液损耗，阴不制阳，久而成火，火炽阴血，难以荣养毛发。道听途说，以为虚证，杂服汤丸，服七宝美髯丹、首乌延寿片、金匮肾气丸等药。非当不能济阴清热，反而妄助虚火，更使阴血亏损，自然“服后未见寸功，白发反增多，彻夜难眠。”因屡试屡败，病情加重，信心受到打击，所以，“自此神思大伤，忧虑寡欢，强以自宽，聊遣愁绪。”思虑重重、情志拂郁更是加重了肝阴不足，热邪伏血等情况。所以“其头发已花白大半”。最后，“（舌）质绛苔黄，（脉）弦数有力”更是验证了前述病机。
既然知其病因病机，洞明其来龙去脉，治病便如探囊取物，手到擒来。治以凉血清热，兼以滋补肾阴。方用生地为君，丹皮、侧柏叶为臣，二至丸、黑芝麻、桑叶、僵蚕为佐。生地清热滋阴，丹皮、侧柏叶清热凉血，助生地清凉之功，二至、黑芝麻滋阴补肾而无滋腻助热之弊。桑叶、僵蚕清热祛风。后又加重补益肝肾之药，以首乌、桑葚养血滋阴，收效甚大。
看似本案已清晰明了，似无可解之处。然尚有一疑点，值得吾辈深思。既然病机为肝阴不足，热邪伏血，当滋阴清热便可，缘何用祛风之剂？或许李氏自有其深意。我不揣浅陋，以为其中道理有三：
其一，头为人体巅顶，属阳位，易受风袭，加之本病进展较快，可能挟有风邪，故而当祛风。
其二，肝木易生风，阴液不足，加之有火，易生风动血，肝气容易将肝郁之火上达于顶，造成发落发白。如《医宗金鉴》疏风清肝汤之荆芥、防风之理耳。
其三，祛风药多走窜通达，有行气通滞之功，本病肝气郁结，气机不畅，一则气血不和，二则热无路可走，故而少佐祛风之品，桑叶、僵蚕俱为清凉疏风之剂，可解肝郁，可化伏热。此种玄机与仙方活命饮中陈皮、白芷、防风有异曲同工之妙。
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