《中医外科学（图解）》第七章 第28节梅毒
第二十八节 霉疮（梅毒/Syphilis）
梅毒是由梅毒螺旋体所引起的一种慢性感染性性传播疾病。属于中医“霉疮”、“疳疮”、“花柳病”等范畴。其特点为早期主要表现为皮肤和黏膜损害，多无自觉症状，晚期可造成心血管、中枢神经系统、骨骼及眼部等多器官组织的病变。也可多年无症状，称潜伏梅毒。
其病机主要是：感染梅毒疫疠之气，伤及肌肤脏器而成。感染梅毒疫疠之气，化火生热，疫毒结于阴器及肛门等处，发为疳疮；流于经脉，则生横痃；后期疫毒内侵，伤及骨髓、关窍、脏腑，变化多端，证候复杂。现代医学认为本病的病因为感染梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum，TP)，亦称苍白螺旋体。梅毒螺旋体经黏膜或破损皮肤进入机体后即在侵入处组织中繁殖，于外生殖器处形成硬下疳，成为一期梅毒。由于局部免疫反应，部分螺旋体被消灭，局部损害逐渐消退，成为一期潜伏梅毒；硬下疳消退后约6周，潜伏的螺旋体大量繁殖，进入血液循环，侵入多种组织内，全身皮肤黏膜广泛出现梅毒疹，成为二期梅毒。由于机体的免疫力，皮肤黏膜的梅毒疹也可消退，但当机体的抵抗力低下时，未被自身免疫力消灭的螺旋体仍然可以引起皮损的再发，成为二期复发性梅毒。一、二期梅毒及早期潜伏梅毒统称为早期梅毒（病期2年）。早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过3～4年（最早2年，最晚20年），40%的患者发生三期梅毒，又称晚期梅毒（病期2年），可侵犯任何组织，如皮肤黏膜、神经系统及心血管系统等重要脏器，有极大的破坏性而致组织缺损及功能障碍。
主要通过性接触和血液传播称获得性梅毒（后天梅毒）。孕妇患者，可经胎盘使胎儿受染而致胎传梅毒（先天梅毒），主要发生在妊娠4个月以后。
（一）要点
1．接触史有不洁性交史，或性伴侣有梅毒病史。
2．临床表现
（1）一期梅毒：主要表现为硬下疳。见于不洁性交后约2～4周。
好发部位：常发生于外生殖器部位，少数发生在唇、咽、宫颈等处。男性多发生在阴茎的包皮、冠状沟、系带或龟头上，同性恋男性常见于肛门部或直肠；女性多在大小阴唇或子宫颈上。
局部表现：初为丘疹或浸润性红斑，单个（偶为多个），继之轻度糜烂或成浅表性溃疡，其上有少量粘液性分泌物或覆盖灰色薄痂，边缘隆起，边缘及基底部软骨样硬度，无痛痒，圆形，呈牛肉色，局部淋巴结肿大。
全身症状：一般无全身不适。而淋巴结肿大（一期横痃，不红，不痛，不粘连、不化脓）持续较久。
病程：硬下疳不经治疗，可在3～4周或更长时间自然消失。
（2）二期梅毒：一般发生在感染后7～10周或硬下疳出现后6～8周。
好发部位：皮肤黏膜、骨、眼、神经等。
局部表现：二期梅毒皮肤黏膜损害的特点是分布广泛，对称，自觉症状轻微，破坏性小，传染性强。主要表现有下列几种：
1）皮损：可有斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡等，这些损害可以单独或合并出现。
2）扁平湿疣：好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位，由扁平湿疣丘疹融合而形成，稍高出皮面，界限清楚，表面糜烂，其颗粒密聚如菜花，覆有灰白色薄膜，内含大量的梅毒螺旋体。
3）梅毒性白斑：好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑，可持续数月。
4）梅毒性脱发：脱发呈虫蚀状。
5）黏膜损害：为黏膜红肿及糜烂，黏膜斑内含大量的梅毒螺旋体。
6）其它损害：
骨损害：骨膜炎及关节炎，晚上和休息时疼痛较重，白天及活动时较轻。多发生在四肢的长骨和大关节，也可发生于骨骼肌的附着点，如长骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突等处。
眼部损害：虹膜炎、虹膜睫状体炎、视神经炎和视网膜炎等。
全身症状：早期症状有流感样综合征，表现为头痛，恶寒，低热，食欲差，乏力，肌肉及骨关节疼痛，全身淋巴结肿大，继而出现皮肤黏膜损害、骨损害、眼梅毒、神经梅毒等。
病程：二期梅毒未经治疗或治疗不当，经2～3个月可自行消退。患者免疫力低可导致二期复发梅毒，皮损通常数目少，形态多样。
（3）三期梅毒：除皮肤黏膜损害外，常侵犯多个脏器。
好发部位：面部和四肢、大关节附近的皮下、口、鼻腔、骨膜、眼、主动脉、神经、脑等。
局部表现：三期皮肤梅毒损害多为局限性、孤立性、浸润性斑块或结节，发展缓慢，破坏性大，愈后留有疤痕。常见者有：
1）结节性梅毒疹：多见于面部和四肢，为豌豆大小，铜红色结节，成群而不融合，呈环形、蛇形或星形，质硬，可溃破，愈后留有萎缩性疤痕。
2）树胶样肿：先为无痛性皮下结节，继之中心软化溃破，溃疡基底不平，紫红色肉芽，分泌如树胶样粘稠脓汁，持续数月至2年，愈后留下疤痕。
3）近关节结节：为发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节，对称发生，其表面无炎症，坚硬，压迫时稍有痛感，无其他自觉症状，发展缓慢，不溃破，治疗后可逐渐消失。
4）黏膜梅毒：见于口、鼻腔，为深红色的浸润斑，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可侵犯骨质，产生骨坏死，死骨排出，形成上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻，引起吞咽困难及发音障碍，少数可发生喉树胶样肿而引起呼吸困难、声音嘶哑。
5）骨梅毒：以骨膜炎为多见，常侵犯长骨，损害较少，疼痛较轻，病程缓慢。其次为骨树胶肿，常见于扁骨，如颅骨，可形成死骨及皮肤溃疡。
6）眼梅毒：可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等。
7）心血管梅毒：主要有梅毒性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤和冠状动脉口狭窄等。
8）其它：神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒和脑实质梅毒可见麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等。
病程：此期特点为病程长，易复发。
（4）潜伏梅毒：梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，血清反应阳性，排除其他可引起血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常，这类病人称为潜伏梅毒。若感染期限在2年以内者称为早期潜伏梅毒，早期潜伏梅毒随时可发生二期复发损害，有传染性；病期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒，少有复发，少有传染性，但女病人仍可经过胎盘而传给胎儿，发生胎传梅毒。
（5）胎传梅毒（先天梅毒）：胎传梅毒是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传入到胎儿血液中，导致胎儿感染的梅毒。多发生在妊娠4个月后。发病小于2岁者称早期胎传梅毒，大于2岁者称晚期胎传梅毒。胎传梅毒不发生硬下疳，常有严重的内脏损害，对患儿的健康影响很大，病死率高。
1）早期胎传梅毒：多在出生后2周～3月内出现症状。表现为消瘦，皮肤松弛多皱褶，哭声嘶哑，发育迟缓，常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮损可见斑疹、斑丘疹、水疱、大疱、脓疱等，多分布在头面、肢端、口周皮肤，口周可见皲裂，愈后留有放射状疤痕。此外，也可发生甲周炎、甲床炎、无发、骨炎、骨软骨炎、贫血、血小板减少等。大部分患儿可有肝脾肿大，少数出现活动性神经梅毒。
2)晚期胎传梅毒：患儿发育不良，智力低下，可有前额圆凸，镰刀胫，胡氏齿，桑椹齿，马鞍鼻，锁骨胸骨关节骨质肥厚，视网膜炎，角膜炎，神经性耳聋，脑脊液异常，肝脾肿大，鼻或腭树胶肿导致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮肤黏膜损害与成人相似。
3)胎传潜伏梅毒：胎传梅毒未经治疗，无临床症状而血清反应阳性。
3.实验室检查
梅毒检查通常采用暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查等方法，适合于硬下疳或扁平湿疣。梅毒血清学试验是梅毒主要的检查方法和确诊的主要依据，分为非特异性试验（包括RPR、TRUST和VDRL试验，定量试验可用于观察判断病情与疗效）和特异性试验（包括TPHA、TPPA和FTA-ABS）。脑脊液检查主要用于神经梅毒的诊断，包括白细胞计数、蛋白定量的增加属非特异性变化，脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据。病情活动时脑脊液白细胞计数常增高（5个∕mm3），因此脑脊液白细胞计数也常作为判断疗效的敏感指标。
（二）鉴别
1．梅毒玫瑰疹与玫瑰糠疹玫瑰糠疹皮损为椭圆形，红色或紫红色斑，其长轴与皮纹平行，附有糠状鳞屑，常可见较大母斑，自觉瘙痒，淋巴结无肿大，梅毒血清反应阴性。
2．硬下疳与软下疳软下疳病原菌为杜克雷嗜血杆菌，潜伏期短，发病急，炎症明显，基底柔软，溃疡较深，表面有脓性分泌物，疼痛剧烈，常多发。
3．梅毒扁平湿疣与尖锐湿疣尖锐湿疣赘生物呈菜花状或乳头状隆起，基底较细，呈淡红色，梅毒血清反应阴性。
本病是一种危害性极大的慢性全身性性传播疾病，应坚持查出必治，治必彻底的原则，追踪随访2～3年。迄今为止，青霉素仍是治疗梅毒最好的首选药物。诊断明确后，应该优先考虑青霉素驱梅治疗，并要足量、规范用量。使用青霉素前应进行皮试，结果阳性则不可应用，则选择其它替代药物。可配合中医辨证治疗。
（一）内治
1．肝经湿热证多见一期梅毒。伴口苦纳呆，尿赤便结，舌红苔黄腻，脉弦数。治宜清肝解毒，利湿化斑。方常用龙胆泻肝汤加减。
2．血热蕴毒证多见二期梅毒。全身起疹，色如玫瑰，或见丘疹、脓疱、鳞屑。伴口干咽燥，大便秘结。舌红绛，苔薄黄，脉细数。治宜凉血解毒，泻热散瘀。方常用清营汤合桃红四物汤加减。
3.毒结筋骨证多见三期梅毒。常伴关节骨骼疼痛，肌肉消瘦。舌暗红，苔薄白，脉沉细弱。治宜活血解毒、通络止痛。方常用五虎汤加减。
4.肝肾亏虚证见三期梅毒病脊髓痨者。病程日久，肌肤麻木或虫行作痒，筋骨疼痛。或伴两足萎弱不行，腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉细弱。治宜滋补肝肾，填髓熄风。方常用地黄饮子加减。
5.心肾亏虚证多见心血管梅毒患者。病程日久，伴有心慌神疲，下肢浮肿，唇甲青紫，动则气喘。舌淡苔白，脉沉弱或结代。治宜养心补肾，通阳祛瘀，方常用人参养荣汤加减。
（二）外治
1.硬下疳外扑珍珠散或鹅黄散，每日3次。
2.横痃、杨梅结毒未溃时，选用冲和膏，醋、酒各半调成糊状外敷；溃破时，先用五五丹掺在疮面上，外盖玉红膏，每日1次；待其腐脓涤尽，再用生肌散掺在疮面，盖红玉膏，每日1次。
（三）西医疗法
梅毒一经确诊，首选青霉素治疗，应及早、足量、规则治疗。
1.早期梅毒（包括一期、二期及早期潜伏梅毒）普鲁卡因青霉素G80万U／d，每日一次，肌注，连续10～15日；苄星青霉素万单位，分两侧臀部肌肉注射，每周１次，连续2～3次；青霉素过敏者，可选用头孢曲松1.0g∕d静脉注射，连续10～14天。四环素类药或红霉素，2g／d，分4次口服，连续15日，肝肾功能不良者禁用。
2.晚期梅毒（三期、晚期潜伏和不能确定病期者）及二期复发梅毒普鲁卡因青霉素G80万U／d，肌肉注射，连续20天；苄星青霉素万单位，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，共3～4次；青霉素过敏者，可用四环素或大环内酯类药物，连续服30天。
3.妊娠梅毒根据孕妇梅毒的分期不同，采用相应的方案进行治疗，用法及用量与同期的其他梅毒患者相同，但妊娠的初3个月及妊娠末3个月各进行一个疗程的治疗。青霉素过敏者选用红霉素类药物口服。
4.胎传梅毒普鲁卡因青霉素G，每日5万U∕kg，肌肉注射，连续10天；苄星青霉素5万U∕kg，肌肉注射，一次即可（对较大儿童的青霉素用量不应超过成人同期患者的治疗量）。对青霉素过敏者，可选用红霉素7．5～25mg／kg，口服，每天4次。
5.心血管梅毒应住院治疗。首先选用水剂青霉素G肌肉注射，剂量第1天10万U，第2天20万U（分2次），第3天40万U（分2次）；第4天起肌肉注射普鲁卡因青霉素G80万U／d，连续15天为1个疗程，共2个疗程，疗程间间歇2周。对于并发心衰者，应控制心衰后再进行驱梅治疗。青霉素过敏者选用四环素或大环内酯类药物。
6.神经梅毒应住院治疗，为避免吉-海反应，应口服泼尼松。首先选用水剂青霉素G万～0万U∕d，分4～6次静脉注射，连续10～14天，继以苄星青霉素万单位，分两侧臀部肌肉注射，每周１次，连续3次；或普鲁卡因青霉素G万U／d，肌肉注射，同时口服丙磺舒（2.0g∕d，分4次）连续10～14天，继以苄星青霉素万单位，分两侧臀部肌肉注射，每周１次，连续3次。青霉素过敏者，选用四环素或大环内酯类药物。
7.防治吉-海反应吉-海反应是梅毒患者接受高效抗TP药物治疗后TP被迅速杀死并释放出大量的异种蛋白，引起机体发生的急性变态反应。多在用药后数小时发生，表现为寒战、发热、头痛、呼吸加快、心动过速、全身不适及原发疾病加重，严重时心血管梅毒可发生主动脉破裂。泼尼松可用于预防吉-海反应，通常在驱梅治疗前1天开始应用，0.5mg∕（kg·d），口服3天。
8.治疗后随访制度一般至少应坚持3年，第1年内每3月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查1次；神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查；妊娠梅毒经治疗在分娩前应每月复查1次；梅毒孕妇分娩出的婴儿，应在出生后第1、2、3、6和12个月进行随访。
1．加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。
2．严禁卖淫、嫖娼，对旅馆、浴池、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测。
3．对高危人群定期检查，做到早发现、早治疗。孕妇胎前检查，必要需避孕或中止妊娠。
4．早诊断，早治疗，规范用药，坚持疗程，建立随访追踪制度。
5．患病夫妇双方共同治疗。
年陈司成著《霉疮秘录》，是我国第一部论述梅毒较完善的专著，该书记载霉疮“酷烈匪常，人体沦肌，流经走络……或攻脏腑，或巡孔窍……可致形损骨枯，口鼻俱费，甚则传染妻妾，丧身绝育，移患于子女”。提出解毒、清热、杀虫为本病的主要治法，开创了砷剂治疗梅毒的先河。
（吴晓霞、贾金靖）
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